夏恩兰医生的科普号

Successful Delivery after Hysteroscopy Combined with Laparoscopic Metroplasty for Complete Bicornuate Uterus: Four Cases Report and Literature Review 夏恩兰于丹黄晓武马宁肖豫曲静双角子宫是一种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%。发生原因为在胚胎发育过程中，两条副中肾管（又称苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一个宫颈，两个宫腔，宫腔上部及宫底部呈分叉状，未吸收的隔板末端呈顿圆形，40%的双角子宫可引起流产、早产，分娩异常或不孕不育症等。其根本的治疗在于将两个狭窄的宫腔融合成为一个正常形态的宫腔。传统的手术方法为开腹子宫成形术(Strassman metroplasty)。随着宫腔镜、腹腔镜联合手术的成熟和普遍应用，我中心于2006年10月至2011年10月共行宫腹腔镜完全双角子宫融合术10例，3例未孕，1例男性不孕，2例失访，4例成功分娩5次，报告如下。一般资料4例患者年龄20~41岁，曾中期妊娠流产1~3次，早期流产3次。中期妊娠流产时间17~27周，平均22.3周。平均手术时间2h15min（1h15min~3h5mim），平均出血量152.5ml（50~300ml）。无术后病率。1例术后放IUD，宫腔镜二探发现宫腔粘连，TCRA治愈。术后嘱有效避孕一年。1例曾经阴道环扎失败，术后1年行腹腔镜宫颈环扎术。平均于术后2年4.5个月（1年11个月～2年11个月）第一次分娩。1例于产后4年第二次妊娠。5次妊娠平均孕周37W+1（34W+6～39W+1），均剖宫产分娩，新生儿平均体重2958g（2300~3800g）。见表1。表1 4例患者一般情况序号年龄(岁)流产史既往病史手术经过分娩情况1刘氏20晚期流产1次2006年5月6个月自然流产。孕5个月时因先兆流产查体，B超提示“双角子宫”。产后再次B超检查结果同前。2006年 10月全身麻醉下行宫腹腔镜联合双角子宫融合术。手术时间1h45min。出血60ml。2009年5月18日34W+6，剖宫产一女婴，2300g，手术时间37min，出血400ml。2013年10月11日36W+1剖宫产一女婴，2840g，手术时间48分钟，出血300ml。2 周氏41人工流产1次，自然流产3次2001年12月在我院行宫腔镜检查提示子宫畸形，双角子宫？子宫中隔？于2001年12月26日在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术，确诊为完全双角子宫，未行处理。2007年5月24日全麻下行宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术。术中见宫底部肌壁间多发0.5-25px的肌瘤结节，宫底肌壁僵硬，切面紊乱，似腺肌瘤，剥除送检。术毕宫腔置入T型IUD。手术时间2h30min，出血50ml。病理报告符合子宫腺肌病。8月1日TCRA。2009年6月19日37＋3W，外院剖宫产一女，3000克。胎盘低，出血2000ml，输1200全血，400ml血浆，术后恢复好。3 陈氏29晚期流产3次。2006年早孕B超检查示“双子宫畸形”，孕17周左右无明显诱因自然流产。2008年孕23周时再次自然流产。2010年孕14周诊断为“宫颈机能不全”，行经阴道宫颈环扎。孕20周时 “难免流产”，清宫。2011年2月14日行宫腹腔镜双角子宫融合术，防粘连膜覆盖子宫创面。手术时间3h5min。出血量约300ml。2012年2月3日行腹腔镜环扎带宫颈环扎术。手术时间1h15min。出血20ml。2013年1月18 日39W+1，外院剖宫产一健康女婴，体重2850g，环扎带未取。4 丁氏27晚期流产 2次2009年24W妊娠自然流产，B超提示双角子宫。2011年2月26W自然流产，MRI检查提示双角子宫。2011年8月31日我院B超提示双角子宫。妇检：子宫前位，横径增宽，似有凹陷，双宫角外展。右肾缺如。2011年10月31日在气管插管复合静脉全身麻醉下行宫腹腔镜联合双角子宫成形术。手术时间1h30min。术中出血200ml。2013年9月26日孕 38W＋1外院剖宫产娩出一健康男婴，体重3800克。手术方法器械宫腔镜为8.5mm连续灌流等离子双极电切镜。腹腔镜为S7电子腹腔镜系列，均为日本奥林巴斯公司生产。探查盆腹腔：患者取头低臀高膀胱截石位，行4孔法，气腹压维持在12mmHg。例1腹腔镜见膀胱与直肠之间有约100px宽，75px厚的脂肪垫相连，子宫隐藏在脂肪垫后方。抓钳推开脂肪垫及肠管，见子宫底。4例子宫底均较宽，宫底中央及子宫前后壁均有凹陷，状似菱角，双角子宫的分叉处高低不等，例1属高者，仅见凹陷，例3属深者，达宫颈上1/3。4例双侧输卵管及卵巢均正常，盆腔其他部位及腹腔均无并存病变。探查宫腔：倒转患者为水平位，放入阴道窥器，宫颈钳把持宫颈并向外牵拉，探针探宫颈外口至两侧宫角深度。在腹腔镜监护下，Hegar扩张器逐号扩张宫颈管至12号，膨宫压力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宫腔镜，顺序观察子宫颈与子宫腔、隔板及双侧输卵管开口状态，子宫各壁及子宫颈管内膜等。4例隔板末端均接近宫颈内口。手术步骤：例1腹腔镜切开覆盖于子宫体上方的脂肪垫。在腹腔镜监护下，宫腔镜安装针状电极，横行划开子宫隔版，逐渐划开子宫底肌壁，直至划开宫底浆膜层，形成人为子宫穿孔，子宫腔完全与腹腔相通。腹腔镜不断抽吸涌入盆腔的灌流液。倒转头低臀高位，腹腔镜单极电铲继续横向切开子宫底至距双侧子宫角1～1.5cm。用0号薇荞线自浆膜进针，间断或8字缝合子宫肌全层，闭合宫腔。共5针~11针，术毕子宫外形基本正常。例3、4的子宫创面覆盖防粘连膜interceed。术后经过例2放置T形IUD，口服雌、孕激素2个疗程。术后2个月宫腔镜二探取出IUD时，发现宫腔粘连，TCRA治愈。其余3例术后未放宫内节育器，口服雌、孕激素2个疗程，术后2个月宫腔镜二探，宫腔形态正常。术后有效避孕1年。例3一年后做腹腔镜宫颈环扎术。四、讨论1.完全双角子宫成形手术的演进及现状子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所，子宫形态与功能异常，会导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍。双角子宫为副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减轻宫内压，改善宫内膜血流，有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后。恢复生育能力的双角子宫成形术涉及到打开宫腔，侵及子宫内膜，术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄，反而影响生育，因此，减少手术创伤十分重要。传统的完全双角子宫治疗方法为Strassman开腹成形术，创伤较大。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低。1996年Pelosi等用腹腔镜联合阴式进行双角子宫成形术，成功妊娠、剖宫产分娩。1997年Heinonen报道宫腔镜治疗32例中隔子宫，术后胎儿成活率由13%提高到91%。2007年Zlopasa等报道宫腔镜中隔和双角子宫成形术，能够明显改善生殖预后。宫腔镜子宫成形术以其微创及有效，已经合理的替代了开腹手术。近些年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了单极电切应用非电解质灌流液导致低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性。2008年Litta等比较63例不全子宫中隔患者单、双极（Versapoint）宫腔镜成形术的可行性，安全性和生殖预后，42例用双极，21例用单极，结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05< span="">，提示双极电切优于单极，但两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。2009年Alborzi等首报腹腔镜双角子宫融合术，病人为双角子宫和双子宫各2例，均有两次<5< span="">个月的复发性自然流产，宫腔镜检查后腹腔镜融合，3个月后宫腹腔镜二探，结果4例均获得融合成为一个的子宫和良好且能耐受高压的宫腔，2例腹腔有极少粘连。认为新的腹腔镜双角子宫成形术微创，是可以接受的替代开腹矫形手术的方法。本文报告腹腔镜联合宫腔镜完全双角子宫成形术，是先用宫腔镜自宫腔切通隔板，直达腹腔，然后腹腔镜向两侧宫角延长切口，对隔板较厚者，例如双角中隔子宫，较用腹腔镜直接从双角分叉处切向并切通宫腔容易成功，为本术的明显优点。2. 畸形子宫与宫颈机能不全：1983年Abramovic指出子宫畸形的宫颈肌肉成份增加，结缔组织减少，宫颈不足以对抗妊娠后增加的不对称的宫腔压力，而致流产、早产。他曾为15例有反复流产和早产史的畸形子宫患者, 在妊娠11~1 2周行宫颈环扎术，15例并无宫颈机能不全的临床或放射证据，术后13例足月产，2 例早产，婴儿均存活。据此经验，作者认为对因子宫畸形而不孕者，在考虑手术矫形之前，尽管缺乏宫颈机能不全的证据，推荐先行宫颈环扎，以延长孕周, 提高胎儿存活率。1990年Golan报道先天性子宫畸形患者30%合并宫颈机能不全，双角子宫宫颈机能不全的发生率高达38%。近几年畸形子宫与宫颈机能不全的相关性受到重视。2011年Yassaee等比较40例子宫畸形孕妇，研究组26例行宫颈环扎术，对照组14例未环扎。结果曾行宫颈环扎术的双角子宫76.2%足月分娩，23.8%早产，未环扎的27.3% 足月分娩，72.7%早产，(P<0.05)< span="">。弓形子宫环扎的早产和足月各半(50% ：50%)，但是未环扎的足月与早产之比为66.6% ：33.3%。因此，认为为双角子宫行宫颈环扎术能有效预防早产。但是对弓形子宫不能改善生殖预后。2012年Chifan等[14]回顾及前瞻研究361例中期妊娠妇女经阴道超声测量宫颈长度，结果凡宫口开大>62.5px或长度缩短<50px< span="">者全部早产。宫颈机能不全49 例(15.3%)患者中，单角子宫8 例(2.5%)，双角子宫11例 (3.4%)，中隔子宫30例(9.5%)。认为经阴道超声诊断宫颈机能不全十分有用。畸形子宫妊娠的处理必须考虑宫颈机能不全问题，于妊娠16-20W连续超声评估宫颈状态，在宫颈呈漏斗状或<100px< span="">时，及时做宫颈环扎术。本文例3晚期流产3次，第3次孕14W诊断为宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎失败，孕20周流产。双角子宫融合后1年腹腔镜宫颈环扎，术后妊娠至足月，于 39W+1剖宫产，获活婴。宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术较开腹成形术微创，孕期密切关注宫颈内口变化，必要是行宫颈环扎术，可明显改善生殖预后，具有良好的发展前景。

弓形子宫占畸形子宫的10%[1]。对其诊断和临床意义一直存有争议。其诊断是以两侧输卵管开口的连结线为底线，测定隔版向宫腔突出部分，长度<37.5px< span="">为弓形子宫，≥1.5 cm为子宫中隔。三维超声依据不全纵隔子宫双侧内膜夹角较锐利,为64～90°，弓形子宫内膜夹角钝圆，为103～152°，可准确诊断[2]。不全纵隔子宫的子宫底内膜宫腔镜检查见宫底略内突，两侧宫角深.腹腔镜见宫底轮廓正常或有凹陷(鞍状子宫)。 Zlopasa等[3]报道弓形子宫早产率高，与其他畸形子宫妊娠相比，弓形子宫的孕龄和出生体重明显低下。宫腔镜矫形术后流产率下降，分娩率提高。 Mucowski等[4]指出，既往文献并不支持弓形子宫生殖预后不良，宫腔镜矫形也不被普遍认可。因此，对有症状的患者，临床医生应判断其不存在其他不孕因素后，施以个体化治疗。Gergolet等[4]前瞻研究至少有一次胎停育史的不全中隔和弓形子宫，宫腔镜矫形术前两组胎停育明显较高，矫形后的胎停育发生率相似，前者14%，后者11%，矫形前后比较，差异均显著(P<0.001)< span="">，并据此认为弓形子宫矫形前后的生殖预后与不全中隔相同。参考文献1. Brucker SY、,Rall K,Campo R,et al. Treatment of congenital malformations. Semin Reprod Med，2011, 29(2):101-112. doi: 10.1055/s-0031-1272472.2. 刘欣友, 胡萌, 陆萍. 经阴道三维超声在不全纵隔子宫和弓形子宫鉴别中的诊断标准. 临床超声医学杂志，2013,15(8):580-581.3. Zlopasa G,Skrablin S,Kalafati D, et al. Uterine nomaliesandpregnancy outcomefollowingresectoscopemetroplasty.JGynaecolObstet,2007,98(2):129-133.4. Mucowski SJ, Herndon CN, Rosen MP. The arcuate uterine anomaly: a critical appraisal of its diagnostic and clinical relevance. Obstet Gynecol Surv. 2010 Jul;65(7):449-54. doi: 10.1097/OGX.0b013e3181efb0db.5. Gergolet M1, Campo R, Verdenik I, et al. No clinical relevance of the height of fundal indentation in subseptate or arcuate uterus: a prospective study. Reprod Biomed Online, 2012, 24(5):576-582. doi: 10.1016/j.rbmo.

子宫中隔是在胚胎发育过程中两侧副中肾管吸收障碍，在宫腔内形成隔板。隔板从宫底至宫颈内口将宫腔完全分隔为两部分者为完全中隔，从宫底至宫腔仅将宫腔部分隔开者为不全中隔。子宫中隔使子宫腔的对称形态发生改变，并可能干扰正常生育功能，常引起不孕，反复流产、早产和胎位异常等。有症状的中隔子宫需要治疗，传统治疗不孕的方法为Jones或Tompkins手术。这些手术方法均需要开腹和切开子宫，因此患者住院时间较长，术后恢复慢，而且必须避孕3～6个月，甚至更长时间，使子宫创面恢复，对那些术后妊娠并能维持至足月的患者往往需要剖宫产分娩以预防子宫破裂。术后仍有一些患者由于盆腔粘连，尤其是卵巢和输卵管的粘连而不能妊娠，需要再次剖腹探查和切开子宫，术后可能发生粘连，再度不孕。如今子宫中隔可用宫腔电切镜切除子宫中隔（transcervicalresection of uterine septa,TCRS手术。第一例宫腔镜子宫中隔切除术完成于1971年，现已广泛应用于临床。其术后足月分娩率62.8%-87%。改善预后的机制可能是子宫容积扩大，使孕卵有适合的种植部位，和子宫结体组织血管重建改善了子宫内膜功能[1]TCRS术不开腹，不切开子宫，切除的中隔是较少血管的胚胎残留组织，术时无明显出血，操作容易，术后病率低，子宫创面上皮化过程仅需4～5周，术后1—2个月可以受孕，妊娠后无产科指征可阴道分娩。如今TCRS已成为治疗中隔子宫的标准术式。其用途已从习惯性流产和早产扩展到不育，尤其是想作试管婴儿者。Giacomucci报道[2]完全和不全中隔子宫的矫形术后足月妊娠率62.8%。首都医科大学附属复兴医院刘氏[3]回顾分析1992年4月至2001年9月107例子宫中隔患者联合腹腔镜和（或）B超行宫腔镜子宫中隔切开术（TCRS）的效果。全部患者均在B超监护下行TCRS，宫腔镜手术平均时间（21.23±7.42）min，无并发症发生。随访97例患者，随访率90.65%，术后5个月至10年，流产率由术前的93.10%下降至术后的29.09%; 分娩率由术前的3.45%上升至术后的52.73%，差异显著。有变异的中隔子宫均可行TCRS矫形。El Saman等[4]报告中隔子宫TCRS术后妊娠成功率94.1%；混合中隔为80%。Dalal 报道[5]45.83%术后一年内妊娠。需要警惕的是TCRS术时无论有无子宫穿孔，日后妊娠均有产科子宫破裂的报道。 Sentilhes等[6]复习英文、德文和法文有关宫腔镜手术后子宫破裂的文献，共有14例报道，其中12例为 TCRS术，其中8例术中曾子宫穿孔，9例为电切。TCRS与术后妊娠的间隔为 1个月～5年，平均16个月。6例HSG随访，5例正常。2例妊娠期连续超声扫描探测子宫破裂先兆未成功。TCRS是日后妊娠子宫破裂的高危因素。术中子宫穿孔和/或使用电手术增加妊娠子宫破裂的危险，但不是独立危险因素。参考文献1. Tehraninejad, Ghaffari, Jahangiri, et al, Reproductive Outcome following Hysteroscopic Monopolar Metroplasty: An Analysis of 203 CasesInt J Fertil Steril, 2013, 7(3): 175–180.2. Giacomucci E, Bellavia E, Sandri F, et al. Term Delivery Rate after Hysteroscopic Metroplasty in Patients with Recurrent Spontaneous Abortion and T-Shaped, Arcuate and Septate Uterus. Gynecol Obstet Invest, 2011, 71(3):183-188.3. 刘玉环，夏恩兰，张书巧. 子宫中隔107例诊治分析. 中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(9):559~560.4. Ali M. El Saman,Ahmed Y. Shahin,Ahmed Nasr, et al. Hybrid septate uterus, coexistence of bicornuate and septate varieties: A genuine report. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2012,38(11):1308-1314.5. Dalal RJ,Pai HD,Palshetkar NP, et al. Hysteroscopic metroplasty in women with primary infertility and septateuterus: reproductive performance after surgery. J Reprod Med,2012,57(1-2):13-16.6. Sentilhes L, Sergent F, Roman H, et al. Late complications of operative hysteroscopy: predicting patients at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005, 120(2):134-138.

双角子宫是一种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%［１］。40%的双角子宫可引起流产、早产［２］，分娩异常或不孕不育症等[3] 。其发生原因为在胚胎发育过程中，两条副中肾管融合后，中段未完全吸收，形成一个宫颈，两个宫腔，宫腔上部及宫底部呈分叉状，未吸收的隔板末端呈顿圆形， 如隔板位于宫腔中段，为不全双角子宫；如达子宫颈内口，为完全双角子宫。有两次以上自然流产史，或原因不明的不育及需辅助生育技术的原发不孕症患者为双角子宫矫形手术的适应证。宫腔镜手术可切除不全双角子宫的宫腔内隔板，使宫底正中肌壁厚度与其他宫壁一致，从而最大程度恢复宫腔形态，达到治疗目的。传统治疗完全双角子宫的手术方法为开腹子宫矫形术（Strassman Metroplasty），是通过开腹手术在子宫底部两侧宫角中线切开，直到暴露宫腔，再将左右两侧切口纵向对缝，形成一个形态正常的子宫。因为开腹手术创伤大，术后恢复慢，经腹打开宫腔，术后极易形成粘连和瘢痕，因此并非理想的手术方法。随着宫腔镜和腹腔镜技术的进步，Strassman Metroplasty术已经合理的被宫腹腔镜联合的子宫切开融合术替代。1996年美国Pelosi[4]首报宫腹腔镜阴式辅助完全双角子宫融合术，用宫腔镜在子宫角内照明，显示宫腔形态，腹腔镜单极电针楔形切开子宫两角相连处组织，自后穹窿取出子宫，缝合子宫肌壁后复位，缝合后穹窿。以后足月剖宫产一健康婴儿，子宫完整。2009年夏恩兰等[5]在我国首报宫腹腔镜联合完全双角子宫融合术。先用宫腔电切镜切开宫腔内隔板，切开子宫底肌壁和浆膜层，形成人工穿孔，然后腹腔横向切开宫底肌壁，达宫角内37.5px，再将两侧创面纵向缝合，使子宫获得一个正常形态的宫腔。这一术式可最大限度地恢复宫腔形态，又满足了微创手术要求。该患者已剖宫产获两个健康女婴。同年Alborzi等[8]报道2例双角子宫和2例双子宫有2次复发性流产史患者，在宫腔镜检查确定双子宫腔后腹腔镜矫形，效果良好。宫腹腔镜联合双角子宫矫形术具有良好的发展前景。参考文献[1] Braun P， Gran FV， Pons RM，et al. Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective study. Eur J Radiol, 2005, 53(2):274-279.[2] Lolis DE, Paschopoulos M, Makrydimas G, et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med, 2005, 50(5):297-301.[3] Zorluc G, Yalcin H, Ugur M, et al. Reproductive outcome after metroplasty. Int J Gynecol Obstet, 1996, 55(1):45-48.[4] Pelosi MA3rd,Pelosi MA. Laparoscopic-assisted transvaginal metroplasty for the treatment of bicornuate uterus: a case study. Fertil Steril, 1996, 65(4):886-890.[5 ] 夏恩兰, 刘玉环, 黄晓武. 宫腹腔镜联合完全双角子宫矫形术—附一例报告. 中华临床医师杂志(电子版),2009, 3 (1) : 135-139[6] Alborzi S,Asadi N,Zolghadri J. Laparoscopic metroplasty in bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril,2009,92(1):352-355.

T型子宫畸形少见，其形成可以是苯甲酸雌二醇(diethylstilbestrol, DES)宫内暴露或其他因素导致的先天畸形，或因周边性宫腔粘连使宫腔呈现T型外观（图1）。T型子宫的宫腔狭窄，其不孕症和产科并发症的发生率高于正常子宫。多篇文献报道由于DES宫内暴露所致的T型子宫可导致不孕，异位妊娠，宫颈机能不全，反复流产，早产和围产儿死亡。T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后，术后足月妊娠率明显上升。我中心曾为3例先天性T型子宫畸形患者行宫腔镜子宫壁切开术（Transcervical uterine incision，TCUI），术后获活婴。例1，冯某 36岁，云南宣威人。于2005年7月13日因结婚6年不孕，“T”型子宫入院。于2005年1月31日外院HSG示“T”型子宫（图2），一侧输卵管梗阻，于2005年2 月在我我院行宫腔镜B超联合检查，宫腔深187.5px，宫腔形态失常，呈窄长，双侧子宫角深，与子宫体呈直角，双侧输卵管开口无法明视。术前诊断：1）原发不孕；2）“T”型子宫。于2005年7月1 8日静脉全身麻醉下用单极电切镜行宫腔镜电切术，出血少许，手术时间28 min。患者于2006年4月妊娠，12月剖宫产娩出一健康女婴，3300g，现健在。例2，王氏 36岁，江苏阜宁人， 9。于2009年10月10日因自然流产6次，发现宫腔狭窄4年住院。患者于1996年开始无诱因反复自然流产6次，均发生于妊娠2个月余，中西药治疗无效。末次流产为2007年。曾查男女双方染色体，优生4项，免疫原因等项目，均未发现异常。2002年外院宫腹腔镜联合检查提示宫腔狭窄。HSG示输卵管通畅。2009年10月12日宫腔镜B超联合检查，宫腔深212.5px，宫底较窄小，有粘连带。B超见子宫后壁中段有25px直径的子宫肌瘤。术前诊断：1）子宫发育不良；2) 子宫壁间肌瘤；3）宫腔粘连。10月15日在静脉全身麻醉下行宫腔镜电切术，探宫腔深200px，、宫底粘连内突，宫腔狭窄，两角较深（图3），宫底与宫体呈“T”型。双侧输卵管开口可见。用等离子双极电切镜针状电极修整宫腔形态至基本正常（图4），出血约5ml，手术时间10 min。2011年5月24日 38+5W剖宫产一健康男婴，体重3450克，现建在。例3， 王氏 27岁 山西太原人， G1P0 继发不孕1年，外院HSG示输卵管通而不畅。于2010年12月10日以继发不孕诊断入院。于2010年12月14日在静脉复合气管插管全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术，美蓝通液，双侧输卵管美蓝溢出。宫腔深175px，子宫腔两侧壁内聚，中上段遮挡双侧输卵管开口，诊断“T”型子宫，行TCUI术。出血少许，手术时间10min。2012年9月23日妊娠40周剖宫产一健康男婴，体重4000克，现健在。宫腔镜的发展替代了开腹的子宫矫形术。如今宫腔镜单极或双极电切术实用，有效，已是子宫畸形矫形术的首选方法。

孕期宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，经阴道或经腹施术成功率约81%-87%。1998年Lesser等尝试应用腹腔镜进行宫颈环扎术，至今全球已报道腹腔镜宫颈环扎术成功足月分娩49例，获活婴52例（3例为双胎）。此术以往沿用10号粗丝线或尼龙线缝扎宫颈，自从聚丙烯环扎带（下简称环扎带，见图1）问世，应用环扎带进行宫颈环扎的报道逐渐增多。我院于2008年12月首次应用聚丙烯环扎带为1例有5次晚期流产史的妇女于非孕期行腹腔镜宫颈环扎术取得成功，至今累计施术7例，其中1例已足月分娩。报道于后。一、 病例资料 见附表附表 7例患者的流产史及环扎术后情况序号年龄不育(年)晚期流产(次)治疗经过LTCC时间 术后病率 结 果142195保胎,均4-6m流产08/12/19 （－） 术后1年查输卵管阻塞23592第1胎12w流产,第2胎6m经阴环扎失败09/7/6 （－） 尚未怀孕3341473-6m流产6次，7m早产1次10/1/11 （－） 尚未怀孕4283540d,3-5m保胎,均流产10/1/18 （－） 于2011年1月18日妊娠38w剖宫产一男性活婴，出生体重3600gm。536113前2次保胎，第3次经阴环扎,19-26w流产10/1/27 （－） 尚未怀孕62943保胎，均于4-5m早破水流产10/7/7 （－） 尚未怀孕7341462次经阴环扎，均3-6m流产10/12/27 （－） 已妊娠，LMP 2011-3-11二、 手术方法取4孔法进行腹腔镜操作，第1、2辅助套管分别位于两下腹侧方，第3辅助套管位于耻骨联合上方3cm处，放置举宫器。超声刀打开子宫膀胱反折腹膜，向两侧延长腹膜切口，暴露子宫峡部。置入环扎带有两种方法：（1）造穴法：超声刀配合单极电铲分离右侧子宫峡部疏松组织，暴露子宫血管。分离子宫血管下方宫颈内口水平宫颈旁间隙。弯钳贴近宫颈穿过宫颈侧方。于骶韧带内上方打开阔韧带后叶，弯钳穿出，钳夹网带一端，自间隙穿出。同法处理左侧宫颈内口水平宫颈旁间隙，将网带另一端穿出。调整环扎带，使平顺。取出举宫器，于宫颈前方宫颈内口水平打结。拉紧线结。第1，2例采用此法。（2）缝合法：将环扎带两端携带的大弯针板直后，于右侧子宫峡部水平，自子宫颈前壁，紧贴宫颈组织进针，穿过阔韧带后叶，拔针时带出环扎带，持针器夹持剪下的针，自套管取出。同法处理左侧，调整位于宫颈前壁的环扎带，使平顺。取出举宫器，于宫颈后方宫颈内口水平处打结。拉紧线结，见图2。后5例采用。最后缝合膀胱反折腹膜创面。三、讨 论一、 宫颈机能不全的病因及危害宫颈机能不全可来源于先天的宫颈解剖学异常和后天的宫颈超高频电波刀（Loop Electrosurgical Excision Procedure，LEEP）或冷锥切术后，以及妊娠分娩和妇科经宫颈手术的撕裂创伤。宫颈机能不全的发病率约1%，其早产率高出3.3倍，是25%中期妊娠流产的原因。据统计，近10%的妊娠早产, 85%的残疾儿和75%的新生儿死亡与早产有关，严重影响人口质量，是值得研究的问题。二、宫颈机能不全的诊断标准可归纳为：①有明确的多次中期妊娠自然流产史；②流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；③非孕期时，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；④非孕期时子宫输卵管造影(HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；⑤非孕期时B超测量宫颈管宽径＞0.6cm。具备上述诊断标准第1条，并符合其它4条中任何1条即可确诊。本文例1因宫颈机能不全，两次经阴道环扎失败，已明确诊断。例2有5次孕中期自然流产史，具备了上述诊断标准的第1条，宫颈管宽径1.3cm，符合其它4条中的第5条。故可确诊，施术。三、宫颈峡部环扎术（简称环扎术）的发展史宫颈峡部环扎术的治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸宫颈峡部环扎术和宫颈口扩张, 协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力；同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，维持妊娠。经阴道环扎术于1955年由Shirodkar提出，1957年经MacDonald改良，手术在妊娠12-16周进行，经阴道缝合宫颈内口并扎紧。实际上从阴道环扎宫颈内口常达不到宫颈内口的高度，而是缝扎在宫颈的中上段，因此，有一定的失败率，宫颈内口的缝合线是留在体内的异物，可能引起阴道感染，绒毛膜羊膜炎的发生率1％–7%，还有膀胱撕裂，环扎带侵蚀阴道壁等个例报道。为了提高环扎术的疗效和减少并发症，1965年Benson首报经腹宫颈环扎术（Transabdominal cervicouterine cerclage，TCIC），TCIC的环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口水平，适用于曾行经阴环扎术失败，宫颈长度<2.5cm或曾经手术截除过宫颈，以及有宫颈深部裂伤、宫颈阴道瘘和宫颈瘢痕过硬，阴道缝合困难等不适合经阴环扎的患者。1982年Novy报道应用0.5cm宽Mersilene环扎带行TCIC的经验，其适应证包括宫颈裂伤，先天或手术所致的宫颈缩短，经阴道环扎失败和进行性的子宫颈消失胎膜完整。所有环扎的例数是分娩数的1/260。1966~1980 TCIC与经阴道环扎之比为1:6。放置在子宫颈解剖学内口水平的无血管区和子宫动脉之间。术前16例患者有55次妊娠（除外妊娠早期流产），42例胎儿丢失（24%婴儿获得率）。TCIC后，16位患者22次妊娠，有19例足月分娩，2例早产预后良好，1例胎儿丢失（95%婴儿获得率）P<0.001。全部婴儿剖宫产分娩。术后病率和早产或早破水少。经腹环扎对有宫颈缺陷或宫颈明显展平难以自阴道环扎的不良产科病史的患者有效。1991年Novy再评价TCIC应用25年，指出经腹环扎有益于宫颈极度缩短，先天畸形，深度裂伤，明显瘢痕等导致前次经阴道环扎失败者。2005年挪威Kjollesdal报道腹腔镜应用聚丙烯宫颈环扎带环扎（Mersilene带）放置在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区，不需要分离或在阔韧带打隧道。步骤简化，出血很少，活产率达80%-95%。四、LTCC的优势及问题近些年来腹腔镜技术迅速发展,手术操作日渐成熟,应用日趋广泛,且效果良好,现在腹腔镜外科技术越来越多的替代了传统的妇科开腹手术。阴式和开腹环扎也随之被腹腔镜环扎所替代。1998年美国Scibetta首报1例腹腔镜宫颈峡部环扎术（Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC）。同年Lesser等尝试应用腹腔镜行宫颈环扎术亦取得成功，此后不断有孕期腹腔镜环扎成功的报道 ，甚至可以在孕期施术。至今全球已有腹腔镜宫颈环扎术成功足月分娩49例，获活婴52例（3例为双胎）和3例失败的报道，成功率94%。腹腔镜环扎术的环扎带放置在宫颈内口的解剖学位置非常准确,较经阴道环扎避免了阴道异物，克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题。较开腹环扎创伤小，而与开腹环扎有同样的效果。Carter 等比较12例腹腔镜环扎和7例开腹环扎的治疗效果。患者至少有一次因宫颈机能不全，和至少一次经阴道环扎失败的中期妊娠流产史。腹腔镜环扎75%（12/19）获活婴，开腹组71%（5/7）获活婴。其中孕期施术成功率，腹腔镜组为80%（4/5），开腹组为60%（3/5），两组相比，P=1.0。因此，可见腹腔镜环扎是开腹环扎安全和有效的替代方法。此法不但可延长胎儿的孕期，并且对孕妇也安全和有效。2008年美国报道2篇机器人辅助腹腔镜环扎术,为腹腔镜宫颈环扎术的术式又增加了新的选择。机器人克服了常规腹腔镜二维深度观察和手操作的局限性, 手术更加微创，同样有效，还可在妊娠期辅助经腹环扎，为宫颈环扎术提供了替代传统开腹和快速恢复的方法。LTCC的问题是缝合环扎带打结时虽然考虑到了早期流产胚物排出的问题，但中期妊娠胎儿死亡或早产仍旧需要开腹或切开阴道取出，不过也有于妊娠16和19周因早破水难免流产和胎死宫内，经腹腔镜取出环扎带的成功报道多数患者的生育过程仍为高危妊娠。且有低出生体重儿的倾向。显而易见，孕前LTCC可作为有妊娠中期流产病史，经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者有效替代治疗方法。

T型子宫畸形少见，其形成可以是苯甲酸雌二醇(diethylstilbestrol, DES)宫内暴露或其他因素导致的先天畸形，或因周边性宫腔粘连使宫腔呈现T型外观（图1）。T型子宫的宫腔狭窄，其不孕症和产科并发症的发生率高于正常子宫。多篇文献报道由于DES宫内暴露所致的T型子宫可导致不孕，异位妊娠，宫颈机能不全，反复流产，早产和围产儿死亡[1,2,3,4]。T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后，术后足月妊娠率明显上升[5,6,7]。我中心曾为3例先天性T型子宫畸形患者行宫腔镜子宫壁切开术（Transcervical uterine incision，TCUI），术后获活婴，报道于后。一、临床资料例1，冯某 36岁，云南宣威人，住院号185346。于2005年7月13日因结婚6年不孕，“T”型子宫入院。于2005年1月31日外院HSG示“T”型子宫（图2），一侧输卵管梗阻，于2005年2 月在我我院行宫腔镜B超联合检查，宫腔深7.5cm，宫腔形态失常，呈窄长，双侧子宫角深，与子宫体呈直角，双侧输卵管开口无法明视。术前诊断：1）原发不孕；2）“T”型子宫。于2005年7月1 8日静作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心通信作者；夏恩兰，Email :xiaenlan@yahoo.com xiaenlan@public.bta.net.cn脉全身麻醉下用单极电切镜行宫腔镜电切术，置镜后，见宫腔呈“T”形，内膜薄，无占位病变，宫角深，双侧壁内聚，予宫腔镜下插管通液，双侧输卵管通畅。B超监护下测量宫腔横径2.3cm，分别自宫角向下电切左，右侧壁，扩大宫腔，手术过程顺利，出血少许，手术时间28 min。术后病理：04-4043 基底层子宫内膜，下附平滑肌组织。患者于2006年4月妊娠，12月剖宫产娩出一健康女婴，3300g，现健在。例2，王氏 36岁，江苏阜宁人，住院号210919。于2009年10月10日因自然流产6次，发现宫腔狭窄4年住院。患者于1996年开始无诱因反复自然流产6次，均发生于妊娠2个月余，中西药治疗无效。末次流产为2007年。曾查男女双方染色体，优生4项，免疫原因等项目，均未发现异常。2002年外院宫腹腔镜联合检查提示宫腔狭窄。HSG示输卵管通畅。2009年10月12日宫腔镜B超联合检查，宫腔深8.5cm，宫底较窄小，有粘连带。B超见子宫后壁中段有1cm直径的子宫肌瘤。术前诊断：1）子宫发育不良；2) 子宫壁间肌瘤；3）宫腔粘连。10月15日在静脉全身麻醉下行宫腔镜电切术，探宫腔深8cm，宫颈外口距宫腔狭窄部上缘6cm，宫底粘连内突，宫腔狭窄，两角较深（图3），宫底与宫体呈“T”型。双侧输卵管开口可见。用等离子双极电切镜针状电极分离宫底粘连内突组织约1cm，自宫角划开子宫侧壁肌壁组织长约4cm，修整宫腔形态至基本正常（图4）。置入T型宫内节育器。手术过程顺利，出血约5ml，手术时间10 min。术后两个月宫腔镜二探，宫腔形态基本正常，取出节育器。2011年5月24日 38+5W剖宫产一健康男婴，体重3450克，现建在。例3， 王氏 27岁 山西太原人，住院号219619，G1P0 继发不孕1年，外院HSG示输卵管通而不畅。于2010年12月10日以继发不孕诊断入院。于2010年12月14日在静脉复合气管插管全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术，美蓝通液，双侧输卵管美蓝溢出。宫腔深7cm，子宫腔两侧壁内聚，中上段遮挡双侧输卵管开口，诊断“T”型子宫，行TCUI术。用针状电极，于子宫两侧壁自宫角纵形划开肌壁达子宫下段，长约4cm，手术经过顺利，出血少许，手术时间10min。2011年底右卵巢妊娠在我院腹腔镜手术治愈，术时宫腔镜二探，宫腔形态正常。患者末次月经2011年12月16日。2012年9月23日妊娠40周剖宫产一健康男婴，体重4000克，现健在。二、讨论自从1940年应用DES预防过期流产[8]以来，其不良反应女性胎儿生殖器官可能畸形，子宫发育不良和宫腔狭窄，引起了医学界的广泛关注。这种畸形的特点是：子宫的近心端狭窄，像T型子宫，其底部呈弓型[9]。怀孕后自然流产率高（47%），足月妊娠率低（21%）[2]。宫腔镜子宫壁切开术（Transcervical uterine incision，TCUI）切除位于子宫侧壁过多的肌肉组织，或切开两侧壁肥厚的肌层，扩大子宫腔容积，得到一个三角形的子宫腔。T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后，术后足月妊娠率明显上升[6，7]。2011年Fernandez等[5]提出后天获得性T型子宫的概念，例如宫腔粘连综合征(Asherman syndrome), 根据欧洲妇科内镜协会[10]有关宫腔粘连分类的Ⅴa度，为粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，符合后天的获得性T型子宫。如今DES 宫内暴露已成历史，不再有新发病例，然而各类先天及后天的子宫畸形仍不少见，导致不孕、复发性流产和早产。深入探讨T型子宫，子宫发育不良等畸形的诊治方法，对改善不孕不育妇女的生殖预后有重要作用。1. T型子宫的诊断在诊断中隔子宫方面，经腹，经阴，二维，三维超声检查和子宫声学造影均可用，但宫腹腔镜联合检查才是准确诊断中隔子宫的金标准[11]。但是超声在诊断T型子宫方面有局限性。Kipersztok等[12]进行双盲对照比较研究有DES 暴露史妇女的子宫腔异常中HSG，MRI和TVS诊断T型子宫的作用，结果HSG优于TVS和MRI。 MRI和HSG发现60%的子宫腔狭窄和25%的T型子宫，而TVS均不能发现。认为HSG仍是评估与DES暴露相关子宫畸形的首选方法。所以，HSG显示有子宫异常者应作MRI，而不是TV-US。van Gils等[13]研究MRI在诊断有DES暴露史妇女子宫畸形方面的价值，在发现子宫腔、子宫体和子宫颈发育不良、T型子宫、子宫腔缩窄和双侧输卵管积水等方面MRI与HSG有极好的一致性，但MRI未能发现子宫腔不整齐的边缘和输卵管憩室。本文例1为HSG提示，宫腔镜证实。例2 在外院宫腹腔镜检查及我院B超检查均提示宫腔狭窄，宫腔镜手术时发现宫底与宫体呈“T”型。例3也是宫腔镜手术时发现，说明提高“T”型子宫的宫腔镜下识别能对诊断“T”型子宫十分重要。2. T型子宫的矫形手术宫腔镜的发展替代了开腹的子宫矫形术。如今宫腔镜单极或双极电切术实用，有效，已是子宫畸形矫形术的首选方法。手术在早卵泡期进行，也可在孕酮或促性腺激素释放激素，进行子宫内膜预处理后1个月进行[5]。手术前晚做宫颈软化的预处理，手术方法是在宫腔镜直视下用针状电极或环形电极小心的从宫角至峡部垂直划开或切除子宫侧壁过多的肌层，切割深度不超过5-7mm，越向下方深度逐渐减少，薄化子宫壁，扩大宫腔的容积，直至子宫腔形态正常，呈对称的倒置三角形。术时注意不能将宫壁切割得过薄，Fernandez等报道[5]97例，TCUI术时1例子宫破裂，保守治愈。术后服用雌孕激素人工周期2个月，术后２个月宫腔镜二探，以确定有无周边缘性粘连，评估宫腔形态，必要时修整宫腔。术后随访5例发现宫腔粘连或成型不完全，再次手术，未影响生殖预后。本文例1 是用切除子宫侧壁过多肌层的方法，例2、3用划开子宫侧壁肌层的方法，均获活婴。3. T型子宫的矫形手术效果1980年Viscomi等[6]报道18例DES宫内暴露妇女和20例同龄匹配对照组的超声扫描结果，暴露组子宫体积为49.4cm3±25.5SD，未暴露组为90cm cm3±22SD。说明此类畸形是以子宫发育不良和宫腔狭窄为主。治疗T型子宫的TCUI术是以切除位于子宫壁过多的肌肉而扩大宫腔的手术。1993年Nagel和Malo报道[14]首报８例DES致子宫畸形的TCUI术，５例继发不孕术后获活婴，３例原发不孕术后未妊娠。Katz等[6]报道８例HSG和宫腔镜诊断T型子宫，切割子宫侧壁，直至宫腔形态正常，术后宫腔形态满意。术前有10次自然流产和１次宫外孕。术后１例宫外孕，７例中有３例获４次足月妊娠，无流产者。Garbin等[15]报道24例DES致子宫发育不良，TCUI术后流产率由术前的88%下降至12.5%，足月分娩率由术前的3%上升至87.5%。Aupriot等[16]报道51例T型子宫TCUI术后16个月，31次（49%）妊娠。Barranger等[17]报道29例不孕、反复流产、早产的子宫发育不良畸形患者，TCUI术后分娩率由3.8%上升到63.2%。Aubriot与Chapron报道[9]61例T型子宫TCUI术后16个月。37例妊娠。Giacomucci等[7]报道170例畸形子宫TCUI术后足月分娩率由5.5%提高到59%，Fernandez等[5]报道97例T型子宫TCUI术后94%宫腔镜检查解剖学结果良好，48例（49.5%）妊娠57次，早孕流产率由术前的78.2%下降到26.9%（P<0.05），活产率由术前的0%上升到73%。可见TCUI术对原发不孕，反复流产或早产的T型子宫患者确实能够改善改善妊娠预后，提高活婴率。矫形术后有阴道产的可能，但剖宫产率高，其指征即非矫形术本身，亦非产科指征，而是感到不孕患者怀孕实属珍贵。4. 对TCUI术的评价在各类子宫畸形中，T型子宫的矫形术后足月妊娠率最高（66.7%），完全和不全中隔子宫62.8%，弓形子宫55.6%[7]。这些结果提示T型子宫的宫腔镜矫形术能改善生殖预后。但宫腔镜矫形并非T型子宫不孕症的治疗方法，更非首选，子宫腔小于4cm时不推荐使用。因为可能存在其他不孕因素，如着床、过期流产和早产等，术后妊娠成功的结果难以估计。所以，一般仅推荐给子宫有狭窄环为唯一不孕因素，诊断不孕后治疗失败，原因不明的ART失败，以及有不明原因重复流产的患者[16]。TCUI术时有子宫穿孔的报道[5]。文献中曾有过几例术后妊娠自发性子宫破裂的报道，2003年法国Porcu报道[18]１例患者28岁，未产妇，其子宫曾有DES暴露史。无子宫手术史，妊娠12周时急腹痛，开腹见子宫前壁近底部破裂，双侧输卵管正常。此例为DES暴露的无瘢痕子宫于妊娠早期自发破裂的首例报道。2008年Velemir等报道[19]１例DES暴露妇女子宫扩容矫型后26周妊娠子宫破裂。此外，Golan等[2]报道T型子宫和单角子宫的30%有宫颈机能不全，其宫颈环扎者早产和晚期流产率为50%，未环扎者21% (P<0.001)。Kaufman报道[20]537例宫内DES暴露史妇女33%（178例）宫颈异常。因此，为提高治疗效果，T型子宫矫形术后应注意宫颈机能不全问题，可进行预防性宫颈环扎或有症状时的紧急宫颈环扎。本文3例未行预防性宫颈环扎，孕期亦未对宫颈内口的变化进行监护，均妊娠至足月，堪称侥幸，今后应该注意。参 考 文 献[1] Drapier E. 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经阴环扎只能扎到宫颈上，而达不到国家内口。所以失败率较高。腹腔镜环扎可以准确无误的扎到宫颈内口，所以成功率高。孕早期可以做腹腔镜环扎，但手术难度大。孕前环扎后，如果孕12周内胎停育，可以经宫颈行清宫术。如果大于12周胎停育，就需要腹腔镜或开腹取出环扎带，等待自然流产或剖宫取胎。

单角子宫有自然生育的机会，如不孕，可以矫形。我中心已有宫腔镜矫形成功分娩的病例。